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填  表  说  明
一、应用 黑色、蓝色墨水笔,用中文填写,字体工整,不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目,选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应负责 填写,不得空项。个中 ,“本人申告事项”栏和“本人签字”必须 由本人填写;“医疗机构填写事项”栏和大年夜 夫 签字必须 由经办的大年夜 夫 填写并签字,对于肢体不健全的,应当 写明肢体缺掉 落 的部位和程度 。“委托代理 人信息”和“代理 人签字”必须 由代理 人填写。


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